Sigurimi i Aksidentit Personal

Shkarko

Na Kontaktoni

038 614 614

Sigurimi i Aksidentit Personal

KUSHTET E PËRGJITHSHME – AKSIDENTET PËRSONALE

1.Kontrata e Sigurimit (Polica e Sigurimit

1.1. Kjo kontrate sigurimi qe lidhet midis Siguruesit: Kompania e Sigurimit “SIGKOS”sh.a dhe te Siguruarit apo përfaqësuesit te tij (Kontraktuesit) te emërtuar ne police, me kusht qe është paguar primi i sigurimit nga I Siguruari, detyron Siguruesin qe ne rast se vërtetohet ngjarja e siguruar, te paguaje ne dobi te të Siguruarit apo përfituesit përfitimet e specifikuara ne ketë kontratë.

1.2. Kontrata e Sigurimit lidhet për një afat një vjeçar me te drejte rinovimi pas përfundimit te vitit te sigurimit. Siguruesi nënshkruan Kontratën e Sigurimit pasi ka studiuar deklaratat me shkrim për gjendjen fizike shëndetësore te Siguruarit dhe pasi është paguar primi i sigurimit. Deklarimet e pasakta te qëllimshme te bëra nga I Siguruari apo Kontraktuesi mund te shërbejnë si shkak për anulimin a kontratës apo për çlirimin e Siguruesit nga detyrimi i pagesës se përfitimit.

1.3. Kontrata e sigurimit hyn ne fuqi ne orën 24:00 te ditës se pagesës se
primit, por jo me pare se data e shënuar ne police.

1.4. Sipas këtyre Kushteve mund të sigurohen personat prej moshës 16 deri 65 vjeç. Personat më të rinj se 16 vjeç dhe më të moshuar se 65 vjeç mund të sigurohen sipas Kushteve të veçanta dhe plotësuese.

1.5. Mbulimi ne sigurim do te pezullohet apo do te behet i pavlefshëm ne rastet e mëposhtme:

(a) Përfundon afati i përcaktuar ne policen e sigurimit;

(b) Kur ne mënyre te njëanshme njëra nga palët kontraktove nuk përmbush detyrimet. Kur përgjegjësia bie mbi Siguruesin, ky detyrohet te ktheje primi e paguar ne avance për përudhen e mbetur te sigurimit;

(d) Kur I Siguruari vendos vendbanimin e tij jashtë territorit te Kosovës;

(e) Me kryerjen e pagesës pas një ngjarje sigurimi e cila konsumon tere shumën e mbetur te sigurimit.

? 2. Shuma e Siguruar

2.1. Shuma e siguruar përcaktohet ne policen e sigurimit sipas kërkesës se te siguruarit dhe miratimin e siguruesit.

2.2. Shuma maksimale e siguruar nga Degët e Sigurimeve është 5.000 Euro për nxënësit dhe 10.000 Euro për studentet. Për shuma sigurimi me te larta duhet te merret autorizim ne Drejtorinë Qendrore te “SIGKOS” ne Prishtine.

? 3. Primi i Sigurimit

3.1. Primi i sigurimit caktohet ne përqindje mbi shumën e siguruar dhe paguhet me një këst vjetor. Ne rast se I Siguruari e ç’vendos vendbanimin jashtë territorit te Kosovës, ose vdes për një nga shkaqet qe nuk përben ngjarje sigurimi, atëherë Siguruesi i kthen përfituesit pjesën e primi për përudhen e mbetur te sigurimit.

3.2. Ne rast se I Siguruari angazhohet me një veprimtari profesionale gjate periudhës se pushimeve, duhet bere menjëherë njoftimi me shkrim pranë Siguruesit, i cili ka te drejte te beje rritjen koresponduese te primi për përudhen e zënies me pune te te Siguruarit.

? 4. Përfituesi

4.1. Siguruari duhet te emëroje përfituesin ne çastin e lidhjes se kontratës se sigurimit. Dëmshpërblimi, sipas rastit, i paguhet vete te Siguruarit apo Përfituesit te emëruar prej tij.

4.2. Ne rast se nuk kemi përfitues nominal te emëruar nga I Siguruari, dhe I Siguruari vdes, te drejtën e përfitimit e kane prindërit apo kujdestari ligjor i te Siguruarit.

? 5. Vendbanimi

Te gjithë personat e siguruar duhet te jene me vendbanim ne territorin e Kosovës. Nëse I Siguruari largohet nga Kosova për te banuar ne një shtet tjetër, është i obliguar te njoftoje Siguruesin brenda 15 ditëve përpara largimit.

? 6. Përfitimet e Polices

6.1. Përfitimet ne rastin e ndodhjes se një aksidenti Ne rast se ndodh një aksident i siguruar sipas kushteve te polices, te Siguruarit apo Përfituesit i paguhet një nga përfitimet e mëposhtme ne varësi me pasojat e aksidentit:

a) Ne rast se aksidenti shkakton vdekjen e te siguruarit, Siguruesi paguan Shumën e Sigurimit te specifikuar ne police, por pasi janë zbritur përfitimet e paguara me pare.

b) Përfitimi për paaftësi te përhershme te shkaktuar nga aksidenti. Kur aksidenti çon ne paaftësinë e përhershme, Siguruesi paguan:

– Shumën e plote te sigurimit te përcaktuar ne police kur paaftësia e përhershme është totale.

– Përqindjet e shumës se sigurimit kur paaftësia e përhershme është e pjesshme janë te dhëna në tabelën përcaktimit të pa aftësive e cila është pjese përbërëse e kushteve te sigurimit:

Shënim: Nëse i Siguruari është majtak, përqindjet e te majtës do te zbatohen për te djathtën.

-Nëse janë dëmtuar pjese te ndryshme te trupit, përqindjet mblidhen, por paaftësia e përgjithshme nuk mund te jete mbi 100 % te shumës se sigurimit. Te gjitha pagesat e bëra nuk mund te tejkalojnë shumën e siguruar.

d) Shpërblim ditor spitalor ¾ I paguhet te Siguruarit për çdo dite te qëndrimit ne spital për shkak te aksidentit te siguruar, deri ne 180 dite ne vit. Shpërblimi ditor spitalor është 0.05 % te shumës se siguruar për çdo dite qëndrimi ne spital me kusht qe I Siguruari te ketë qëndruar mbi tre dite i shtruar ne spital.

¾ Shtrimi ne spital për thyerjet nuk do te trajtohet me shpërblim ditor spitalor, por me si ne piken 6/1/c si me lart.

e)Trajtimi mjekësor spitalor dhe ambulator Kjo pagese përfshin shpenzimet mjekësore te përshkruara ne piken 8/5.

6.2. Përfitimi për vdekje natyrore Siguruesi do të mbulojë vetëm vdekjen natyrore nga sëmundjet kritike deri në përgjegjësinë, respektivisht deri në shumën e sigurimit të prezantuar në police.

6.3. Përfitimi për vdekjen e prindit apo të kujdestarit. I paguhet të siguruarit në rast të vdekjes aksidentale të prindit apo kujdestarit, ky përfitim është i barabartë me shumën e sigurimit nga e cila duhen zbritur përfitimet e përdorura më parë. Në rast se në të njëjtin aksident vdesin të dy prindërit, siguruesi paguan dyfishin e shumës së siguruar. Pas pagesës së përfitimit për vdekjen e prindit apo kujdestarit, kontrata e sigurimit konsiderohet e zgjidhur.

? 7. Përjashtimet

Nuk do të merren në sigurim dhe nuk do të paguhen përfitimet e parashikuara në policë për rastet e mëposhtme:

a) Ndërhyrjet kirurgjikale, kontrollet apo kurimet për shkaqe qe nuk lidhen me kushtet e policës;
b) Aktet e kryera me dashje apo të tentuar nga I Siguruari;
c) Dehja, përdorimi i tepruar i psiko-farmaceutikëve, përdorimi i drogës apo narkotikëve tjerë;
d) Operacionet luftarake, zhvillimi i kryengritjeve, zhvendosja e tokës, shpërthimet vullkanike, tërmetet;
e) Shpërthimet dhe radio-aktiviteteve të energjisë bërthamore, pavarësisht nga origjina e shkaktimit të tyre;
f) Pjesëmarrja e kontraktuesit apo e përfituesit në krime me dashje ndaj të siguruarit;
g) Çdo defekt fizik apo çrregullim shëndetësor, apo çdo sëmundje tjetër që nuk hyn në termin “Sëmundje kritike”;
h) Çdo dëmtim që vjen si shkak i vetëvrasjes, apo tentativës për vetëvrasje, ose vetëdëmtim i qëllimshëm;
i) Personat që vuajnë nga alkoolizmi, narkotizim, apo sëmundjet mendore apo që kërkojnë përkujdesje të vazhdueshme nga prestarët e tjerë të familjes ose kujdestari;
j) Sëmundjet kritike para ekzistuese;
k) Drejtimi i çfarëdo automjeti, apo mjeti lundrues nëse i siguruari nuk është pajisur me dokumentin e duhur të aftësisë;
l) Pjesëmarrja në gara të ndryshme sportive apo në ushtrimet stërvitore të garave
Përcaktime termash të përdorura në policë

Aksidenti. Aksident do të quajmë çdo ngjarje të pavullnetshme që ndodh për shkak rastësor, të dhunshëm dhe të jashtëm, i cili shkakton dëmtime fizike objektivisht të vërtetueshme në trupin e të siguruarit dhe për pasojë shkakton paaftësinë e përkohshme, të përhershme apo vdekjen e të siguruarit. Aksidente do të konsiderohen edhe:

helmimi akut nga thithja e avujve apo gëlltitja e substancave helmuese;

a) mbytja
b) ngrirja;
c) djegia;
d) goditja e diellit ose e nxehtësisë;
e) dëmtimet e shkaktuara nga sforcimet fizike (përjashto hernien)
f) asfiksia me origjinë jo patologjike;
g)aksidentet e pësuara në gjendje sëmundjeje të menjëhershme apo
pavetëdije;
h) mungesa e përvojës apo pakujdesitë;
i) 14 ditët e para të trazirave masive civile apo akteve të luftës; aktet terroriste me kusht që i siguruari të mos ketë marrë pjesë aktivisht në to;
j) hyrja e trupave të huaj nëpërmjet plagëve të marra në njëaksident të siguruar;

8.2. Vdekja Natyrore.

Për efekt të mbulimit në sigurim, vdekje natyrore nga sëmundjet kritike do të konsiderohen:

a) ataku i zemrës;
b) goditja cerebrale;
c) kirurgjia e arterieve koronare;
d) kanceri;
e) dëmtimi i një ose dy veshkave;
f) paraliza e të dy këmbëve;

Limiti i mbulesës për vdekje natyrore do të jetë: 3.000,00 €

8.3. Paaftësi e përhershme.

Për efekt të mbulimit në sigurim do të konsiderohet paaftësi e përhershme edhe paaftësia totale e përhershme e shkaktuar nga një sëmundje kritike (përveç aksidentit).

8.4. I siguruari është personi i emërtuar në policën e sigurimit dhe që në çastin e lidhjes së kontratës është nxënës apo student në sistemin arsimor me shkëputje nga puna në një institucion arsimor brenda territorit të Kosovës.

8.5. Shpenzimet për trajtim mjekësor

Ky term përfshin shpenzimet mjekësore spitalore dhe ambulatore, shpenzimet e trajtimeve kirurgjikale, shpenzimet farmaceutike, analizat dhe radiografitë, shpenzimet për trajtimet fizio-terapeutike

dhe të riaftësimit, si dhe shpenzimet për transportimin në kushte speciale të gjitha këto të rekomanduara nga mjeku me rastin e pësimit të një aksidenti të siguruar ose të një sëmundjeje kritike. Shuma e përgjithshme e shpenzimeve kufizohet me shumën 10% të shumës së siguruar.

Kur shuma e siguruar është jo më pak se 5.000 EURO për nxënësit dhe 10.000 EURO për studentët, siguruesi merr përsipër dhe dërgimin e të siguruarit në një klinikë jashtë shtetit kur kjo vlerësohet si e domosdoshme nga një autoritet i besueshëm, duke mbuluar të gjitha shpenzimet deri në shumën e siguruar.

8.6 Evakuimi/Riatdhesimi

Siguruesi do të kompensojë të siguruarin në rast të një aksidenti jashtë territorit të Kosovës për shpenzimet e evakuimit dhe/ose të riatdhesimit, me kusht që I siguruari të ketë kontraktuar këtë lloj sigurimi dhe të ketë paguar primi.

Limiti I kësaj mbulesë do të jetë: 3.000,00 €.

? 9. Njoftimi i ngjarjes së sigurimit

I siguruari apo përfituesi është i detyruar të njoftojë menjëherë Siguruesin për aksidentin apo sëmundjen kritike të pësuar, ndërsa njoftimin me shkrim duhet ta dërgojë jo më vonë se brenda tri ditësh.

? 10. Kërkesa për marrjen e dëmshpërblimit

10.1. I siguruari apo përfituesi për marrjen e dëmshpërblimit i paraqet siguruesit kërkesën me shkrim të shoqëruar me listën e dokumenteve të përcaktuara nga siguruesi në varësi me ngjarjen e sigurimit dhe pasojat e saj mbi të siguruarin si: formularin e plotësuar të njoftimit të aksidentit, policën e sigurimit, kartelën klinike të siguruarit, certifikatën mjekësore, certifikatën e vdekjes dhe skedën e vdekjes të firmosur nga mjeku ligjor, ekspertizën mjekësore, fletë shtrimin në spital dhe kostot spitalore, rekomandimet e mjekut për trajtim mjekësor, fatura e shpenzimeve farmaceutike, vërtetimi i shpenzimeve të transportit, etj.

10.2. I siguruari apo përfituesi i përgatit dokumentet për marrjen e dëmshpërblimit me shpenzimet e tij.

? 11. Vlerësimi i gjendjes shëndetësore

11.1. Vlerësimi i gjendjes shëndetësore kryhet mbi bazën e dokumentacionit të paraqitur prej të siguruarit, nga eksperti apo nga grupi i ekspertëve të caktuar nga siguruesi. I siguruari është i detyruar t’i paraqesë siguruesit brenda tri ditëve njoftimin e aksidentit apo sëmundjes kritike, ndërsa gjithë dokumentacionin tjetër të kërkuar brenda 30 ditëve nga data e ngjarjes së sigurimit.

11.2. Eksperti apo grupi i ekspertëve është i detyruar të hartojë akt-ekspertimin brenda 10 ditëve nga data e marrjes së kërkesës për ekspertim, përveç kur shkalla e dëmtimeve të pësuara nuk mund të përcaktohet brenda një periudhe të tillë.

? 12. Dëmshpërblimi paraprak

Në kushtet e paaftësisë së përhershme apo të një sëmundjeje të rëndë nga e cila pritet vdekja brenda 12 muajve, siguruesi kryen dëmshpërblim paraprak në një masë e cila ndryshon nga 30-100% të shumës së siguruar dhe që mbahet në konsideratë në çastin e pagesës së dëmshpërblimit përfundimtar.

? 13. Pagesa e përfitimit

13.1. Siguruesi është i detyruar të paguajë apo të refuzojë pagesën e dëmshpërblimit brenda 10 ditëve nga data e dhënies së përgjigjes së ekspertizës së bërë nga eksperti apo grupi i ekspertëve të caktuar nga siguruesi. (d.m.th. brenda 20 ditëve nga paraqitja e plotë dhe e saktë e dokumentacionit prej të siguruarit)

13.2 Gjatë percaktimit të lartësisë së dëmshperblimit, siguruesi duhet të bëjë edhe një verifikim: të percaktojë nëse aksidenti personal ka ndodhur gjatë ushtrimit të profesionit të siguruar apo gjatë punës në një profesion tjetër me klasë të rrezikut më të ulët apo më të lartë se ajo për të cilën është bërë polica e sigurimit. Në tabelën e më poshtme jepen ndryshimet në lartësinë e dëmshperblimit në përqindje në varësi të ndryshimit të klasës së rrezikut të profesionit faktik në të cilin ka ndodhur aksidenti personal, në krahasim me klasën e rrezikut të profesionit të siguruar.

? 14. Dispozita te Tjera

14.1. Në këtë kontratë sigurimi i siguruari nuk gëzon të drejtën e cedimit, pengut apo të bllokimit të shumave të sigurimit.

14.2. Përveç sa është parashikuar ne këto kushte sigurimi, do te respektohen te gjitha kërkesat qe burojnë nga Kodi Civil dhe Ligji mbi Sigurimet ne territorin e Kosovës.

15. Zgjidhja e mosmarrëveshjeve

Mosmarrëveshjet qe mund te lindin midis Siguruesit dhe te Siguruarit te cilat nuk zgjidhen me mirëkuptim, do te zgjidhen nga gjykata kompetente

All the Lorem Ipsum generators on the Internet tend to repeat predefined chunks as necessary, making this the first true generator on the Internet.

Cka duhet paraqisni ne rast te lendimit

Raportin mjekësor mbi shkallën e lëndimit apo paaftësisë së përhershme/përkohshme

Kopjen e policës së sigurimit

Kopjen e letërnjoftimit

Llogaria bankare e përfituesit